Arrivano uno alla volta, spesso da mondi professionali diversi: chi porta un vincolo tecnico, chi un’esigenza clinica, chi una scadenza amministrativa, chi un problema informatico, chi semplicemente un’idea ancora da mettere alla prova.
Si siedono intorno allo stesso tavolo e, progressivamente, le distanze si riducono. Il progetto smette di essere una somma di acquisti, adempimenti e procedure e diventa un esercizio collettivo di progettazione. È in quel momento che un finanziamento tecnologico può trasformarsi in qualcosa di più importante: un’occasione per ripensare il modo in cui un ospedale produce valore per i pazienti e per il territorio.
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L’esperienza dell’Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle di Cuneo
Nasce da questa consapevolezza l’esperienza dell’AO di Cuneo: l’innovazione non si realizza soltanto acquistando nuove tecnologie, ma costruendo un metodo stabile di confronto tra Direzione, Servizi Tecnici, Ingegneria Clinica, Sistemi Informativi, Acquisti e strutture cliniche.
In circa tre anni, grazie alle risorse del PNRR e al contributo della Fondazione Ospedale Cuneo ETS, l’Azienda ha affrontato un rinnovamento tecnologico di particolare ampiezza: tre apparecchiature di radiologia convenzionale, due risonanze magnetiche da 1,5 e 3 Tesla, una gammacamera, due sistemi SPECT/CT, una PET/CT, due tomografi computerizzati, uno dei quali dotato di spectral imaging, e un acceleratore lineare.
Dodici sistemi complessi, ciascuno con requisiti e implicazioni differenti. E con un vincolo enorme.
Le tempistiche del PNRR richiedevano infatti di concentrare in pochi anni un numero di installazioni pari a circa cinque volte lo standard aziendale degli anni precedenti. Un obiettivo che, inizialmente, appariva difficilmente raggiungibile, ma che è stato raggiunto nel rispetto dei cronoprogrammi.
Ma la sfida non era soltanto installare molte apparecchiature in poco tempo. Era farlo mantenendo attivo un ospedale che ogni giorno doveva continuare a garantire prestazioni, urgenze e percorsi di cura.
Il finanziamento non coincide con il progetto
La disponibilità delle risorse economiche rende possibile l’investimento, ma non coincide con la sua realizzazione.
Restano da affrontare le domande fondamentali: quali tecnologie sono realmente necessarie? Quali caratteristiche devono possedere? Dove possono essere collocate? Quali attività modificano? Quali prestazioni devono essere mantenute durante i lavori? Quali vincoli strutturali, impiantistici, radioprotezionistici, informatici, clinici e autorizzativi devono essere risolti?
La definizione dei fabbisogni, le procedure di gara, il ricorso agli strumenti Consip e la costruzione dei cronoprogrammi rappresentano soltanto l’inizio.
Anche una procedura di acquisizione ben costruita conserva inevitabilmente elementi di incertezza. Le configurazioni effettivamente aggiudicate, le dimensioni delle apparecchiature, i requisiti impiantistici e le tempistiche di consegna devono essere ricondotti a spazi e processi già esistenti.
Una grande apparecchiatura sanitaria non è mai soltanto un bene da acquistare. È un nodo tecnologico che modifica spazi, impianti, percorsi dei pazienti, sistemi informativi, condizioni di sicurezza e attività cliniche.
Un ospedale storico non è un foglio bianco
In un ospedale costruito a partire dagli anni trenta, ogni sostituzione tecnologica può aprire un vaso di Pandora: alcuni problemi sono evidenti fin dall’inizio, altri emergono durante la progettazione o al primo colpo di piccone.
Ogni installazione deve confrontarsi con muri, portate strutturali, locali tecnici, impianti elettrici e di climatizzazione, accessi, collegamenti informatici, attività cliniche consolidate e servizi che non possono essere interrotti.
Può quindi essere necessario riorganizzare spazi, trasferire temporaneamente o definitivamente altre attività e ridefinire i percorsi dei pazienti e degli operatori.
Pensare oltre gli schemi esistenti
In alcuni casi, non è stato possibile limitarsi alle soluzioni più immediate. È stato necessario utilizzare gli spazi in modo diverso e rivedere assetti apparentemente consolidati.
L’installazione della risonanza magnetica da 3 Tesla, per esempio, ha richiesto la realizzazione di una nuova area, la valutazione dei percorsi di accesso, degli impianti, della sicurezza magnetica e delle relazioni con le altre attività diagnostiche.
La ricollocazione della mammografia nel presidio Santa Croce si è inserita, invece, nella più ampia riorganizzazione della Radiologia del presidio Carle, interessato dai lavori di adeguamento sismico finanziati dal PNRR. Il progetto ha permesso di concentrare l’attività radiologica nel presidio Santa Croce, trasferendo due mammografi e un ecografo e realizzando nuovi spazi per la refertazione e per l’accettazione delle pazienti dello screening. Un vincolo determinato dai lavori è diventato così l’occasione per riorganizzare in modo più organico attività, spazi e percorsi diagnostici a livello aziendale.
Anche il nuovo acceleratore lineare non è stato concepito come una macchina isolata. È stato configurato per essere gemello di quello già in funzione, rendendo trasferibili i trattamenti e assicurando la continuità assistenziale anche in caso di guasto o manutenzione di uno dei due sistemi.
Governare le interdipendenze: l’importanza della co-progettazione
Raccontare questo percorso come una generica esperienza di collaborazione sarebbe riduttivo.
Nei progetti ospedalieri complessi, il problema non è soltanto coordinare attività diverse, ma tenere insieme le dimensioni tecniche, cliniche e organizzative del progetto.Il project management, con la definizione degli obiettivi, la pianificazione delle attività, l’assegnazione delle responsabilità e il controllo dei tempi, è indispensabile. Tuttavia, nella realizzazione di un programma tecnologico ospedaliero, non è sufficiente.
Serve anche un luogo stabile di co-progettazione operativa, nel quale le diverse competenze possano valutare insieme gli effetti concreti di ogni decisione.
Nel caso di Cuneo, questa funzione è stata svolta attraverso incontri periodici che hanno coinvolto Direzione, Acquisti, Servizi Tecnici, Ingegneria Clinica, Sistemi Informativi e strutture cliniche interessate.
Affrontare separatamente i problemi impiantistici, clinici, informatici e autorizzativi produce inevitabilmente una successione di pareri, richieste di modifica e rivalutazioni. Riunire le competenze intorno allo stesso tavolo consente invece di considerare contemporaneamente gli effetti di ogni scelta.
La presenza di tutti gli interlocutori non elimina la complessità. Permette però di renderla visibile prima che diventi un’emergenza.
Allargare il tavolo ai partner industriali
Quando necessario, il tavolo è stato allargato anche alle aziende produttrici.
Anche in questo caso il modello ha funzionato. Gli interlocutori potevano avere interessi non sempre coincidenti, ma ne condividevano altri molto concreti: rispettare le scadenze, ridurre i tempi di fermo, risolvere rapidamente i problemi tecnici e portare le apparecchiature in piena operatività, sfruttandone al meglio le prestazioni.
Le aziende conoscono in profondità i propri sistemi e possono mettere a disposizione competenze specialistiche ed esperienze maturate in altre installazioni. L’ospedale porta invece la conoscenza dei propri spazi, dei percorsi clinici, delle esigenze dei professionisti e delle condizioni reali nelle quali la tecnologia dovrà essere utilizzata.
Questo confronto ha permesso di trasformare interessi solo in parte sovrapponibili in soluzioni condivise, mantenendo chiari i ruoli e le responsabilità di ciascuno.
Innovare insieme senza fermare l’ospedale
Per il cittadino, l’innovazione diventa visibile quando una nuova apparecchiatura entra in funzione. Molto meno visibile è ciò che avviene nei mesi precedenti: dismissioni, trasferimenti, lavori preparatori, adeguamenti impiantistici, installazioni, verifiche e riorganizzazione temporanea delle attività.
In un ospedale, il cantiere non può trasformarsi in una sospensione prolungata del servizio. Le prestazioni devono continuare, le urgenze devono essere garantite e i percorsi clinici devono restare attivi.
Durante la sostituzione delle apparecchiature, le attività sono state redistribuite sui sistemi ancora disponibili, adattando calendari, carichi di lavoro e flussi dei pazienti in una prospettiva comune, dipartimentale e aziendale, condividendo tecnologie, competenze e personale per garantire la continuità assistenziale complessiva.
In alcuni periodi, è stato necessario intensificare la flessibilità già presente nella pratica ordinaria: la TC di simulazione della Radioterapia e le componenti TC delle apparecchiature ibride della Medicina Nucleare hanno contribuito a compensare temporaneamente l’indisponibilità di altri sistemi.
Ma non è mai soltanto una questione di macchine.
Un esempio è rappresentato dagli esami TC in urgenza per sospetta dissezione aortica, che richiedono il gating cardiaco. Per garantire la continuità del percorso era necessario disporre sempre di almeno due sistemi in grado di eseguirli. È stata quindi riconfigurata anche la componente TC della PET/CT più performante, dotandola di iniettore, gating e protocolli dedicati. Sono stati inoltre definiti i turni e formati gli operatori.
Sembrava una soluzione difficilmente realizzabile. Lo era, ma il lavoro congiunto ha permesso di renderla operativa.
In altri casi è stato necessario rimodellare radicalmente gli orari di lavoro. Durante la sostituzione dell’acceleratore lineare, l’unico sistema rimasto disponibile ha lavorato dalle 6 alle 23 per tre mesi consecutivi, permettendo di proseguire i trattamenti.
Ogni intervento è stato inserito in una sequenza complessiva, evitando che più cantieri o dismissioni contemporanee riducessero eccessivamente la capacità operativa dell’ospedale.
La vera difficoltà non era soltanto installare nuove tecnologie. Era farlo senza interrompere l’assistenza.
L’installazione non conclude il progetto
Una grande tecnologia sanitaria non diventa utilizzabile con la sola installazione: deve essere accettata, collaudata e integrata nei sistemi e negli impianti dell’ospedale. L’accettazione consente di verificare che il sistema fornito corrisponda ai requisiti contrattuali e alle prestazioni previste. Il collaudo deve accertare la corretta installazione, il funzionamento degli impianti, l’integrazione con i sistemi informativi, il rispetto dei requisiti di sicurezza e la rispondenza complessiva al contratto.
Per queste tecnologie si aggiungono verifiche specifiche di radioprotezione, sicurezza magnetica, qualità dell’immagine, prestazioni dosimetriche e conformità ai requisiti autorizzativi.
Nel caso di un acceleratore lineare, prima dell’avvio clinico è inoltre necessario un articolato commissioning fisico e dosimetrico, finalizzato a caratterizzare il sistema, validarne le prestazioni e garantire la sicurezza dei trattamenti. Si tratta di un’attività ad alta intensità professionale, che richiede un’organizzazione dedicata delle risorse.
Nel nostro caso, è stato possibile affrontarla riservando temporaneamente una persona a tempo pieno al commissioning e redistribuendo sul resto del gruppo le attività cliniche ordinarie. Questa organizzazione ha contribuito a completare il percorso di installazione dell’acceleratore con circa un mese e mezzo di anticipo rispetto al cronoprogramma.
Non solo macchine, ma professionisti
Acquistare una buona apparecchiatura non risolve il problema.
Per farla funzionare servono tecnici sanitari di radiologia medica adeguatamente formati, infermieri capaci di inserirsi efficacemente nel workflow, fisici medici impegnati nella caratterizzazione, nell’ottimizzazione e nei controlli di qualità, e medici capaci di trasformare le nuove possibilità tecnologiche in un reale vantaggio diagnostico o terapeutico. Servono anche una segreteria efficiente e un servizio di prenotazione capace di comprendere le esigenze cliniche e di lavorare continuamente sull’organizzazione delle agende.
Le apparecchiature di ultima generazione introducono nuovi software, nuove modalità di acquisizione, nuovi strumenti di ricostruzione, nuove possibilità cliniche e nuovi rischi da governare.
La formazione non può quindi limitarsi all’utilizzo elementare della macchina, ma deve accompagnare la definizione di nuovi protocolli tecnici e clinici, migliorando accuratezza diagnostica e appropriatezza.
Una nuova risonanza magnetica non può limitarsi a riprodurre i protocolli della macchina precedente. Una nuova TC non deve essere considerata soltanto una versione più rapida del sistema sostituito. Parametri di acquisizione, qualità diagnostica, livelli di dose, ricostruzioni, procedure di sicurezza e controlli di qualità devono essere nuovamente valutati e ottimizzati.
La macchina è installata molto prima. Il progetto si completa soltanto quando quella tecnologia entra stabilmente, efficacemente e in sicurezza nella pratica clinica quotidiana.
Installare non basta: la tecnologia deve essere utilizzata
Il pieno utilizzo richiede anche la capacità organizzativa di garantire fasce operative estese. Gli acceleratori lineari operano ordinariamente dalle 7 alle 18. Le risonanze magnetiche lavorano dalle 7 alle 19, con ulteriori turni serali e il sabato, mentre analoghe estensioni di attività interessano le TC. La PET/CT arriva a eseguire circa 25 esami al giorno.
Non si tratta di utilizzare le apparecchiature il maggior numero possibile di ore come obiettivo in sé. L’estensione delle fasce operative permette di tradurre un investimento rilevante in maggiore accessibilità alle prestazioni e in una risposta più adeguata alla domanda clinica.
Il pieno utilizzo riguarda, però, anche le applicazioni.
I nuovi sistemi SPECT/CT hanno permesso di introdurre protocolli quantitativi e dosimetrici avanzati per i pazienti sottoposti a percorsi teragnostici. La TC dotata di spectral imaging consente di differenziare e caratterizzare meglio le diverse componenti tissutali. Il nuovo acceleratore lineare ha ampliato l’impiego delle tecniche stereotassiche e delle modalità di gestione del movimento respiratorio. La risonanza magnetica da 3 Tesla ha consentito di completare l’offerta neuroradiologica con l’implementazione della risonanza magnetica funzionale, che si aggiunge alle tecniche di spettroscopia e diffusione.
L’intelligenza artificiale non è un atto di fede
Molte delle nuove apparecchiature integrano strumenti di intelligenza artificiale.
In alcuni casi, il loro funzionamento è immediatamente visibile e relativamente semplice da verificare. Una videocamera, per esempio, può riconoscere la posizione del paziente e facilitarne il centraggio automatico sulla PET/CT. In altri casi, l’algoritmo interviene direttamente sulla formazione dell’immagine, come nelle ricostruzioni assistite dall’AI delle immagini PET o TC. La valutazione diventa allora più complessa.
Non è sufficiente osservare che l’immagine finale appare migliore. È necessario conoscere, per quanto possibile, il funzionamento dell’algoritmo, comprenderne i limiti e inserirlo consapevolmente nel percorso diagnostico.
Questo può richiedere una fase iniziale di lavoro in parallelo, producendo ricostruzioni con metodi differenti e confrontando sistematicamente non soltanto il risultato finale, ma anche gli effetti intermedi sui parametri quantitativi, sulla qualità dell’immagine e sulla capacità diagnostica.
Questi strumenti devono essere validati nel contesto reale nel quale saranno utilizzati, mantenendo sotto il controllo dei professionisti le decisioni che possono incidere sul paziente.
Dal primo paziente alla valutazione dei risultati
Dopo l’entrata in esercizio, è necessario monitorare la stabilità delle prestazioni, l’adeguatezza dei protocolli e l’impatto sui percorsi assistenziali, individuando eventuali criticità nei tempi di esame, nelle agende, nei flussi dei pazienti e nelle interfacce software.
Il risultato non può essere giudicato esclusivamente sulla base del rispetto dei tempi amministrativi o dell’avvenuta installazione. Deve essere valutato rispetto agli effetti clinici, organizzativi e gestionali realmente prodotti.
Serve quindi una cultura della valutazione condivisa, capace di accompagnare l’intero ciclo di vita della tecnologia e non soltanto la fase dell’acquisto.
Il contributo della Fondazione e il valore per il territorio
Accanto alle risorse del PNRR, il contributo della Fondazione Ospedale Cuneo ETS ha rappresentato un elemento importante del percorso di rinnovamento.
Il sostegno della Fondazione colloca l’investimento tecnologico in una prospettiva più ampia. Le apparecchiature entrano a far parte di un patrimonio collettivo, costruito anche attraverso il rapporto tra ospedale e comunità e orientato a rispondere a bisogni concreti di salute.
Questo legame comporta anche una responsabilità: dimostrare che le risorse investite non hanno prodotto soltanto un aggiornamento tecnologico, ma un miglioramento effettivo della capacità diagnostica, terapeutica e organizzativa dell’ospedale.
La lezione appresa
L’esperienza di Cuneo mostra che la tecnologia sanitaria non si installa semplicemente: si integra.
Il patrimonio organizzativo più importante è forse il metodo costruito durante questo percorso: un modo di lavorare nel quale competenze tecniche, cliniche, informatiche, amministrative e direzionali si confrontano stabilmente intorno a un obiettivo comune.
Il valore di un ospedale tecnologicamente avanzato non si misura, quindi, soltanto nel numero o nelle prestazioni delle apparecchiature disponibili. Si misura nella capacità di sceglierle, collocarle, verificarle, integrarle e continuare a svilupparne le potenzialità, affinché il rinnovamento tecnologico diventi realmente innovazione clinica.
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