L’approvazione alla Camera (in attesa del Senato) del testo unificato su “Disposizioni in materia di terapie digitali” (PDL) conclude idealmente un percorso avviato in Italia nel 2019 con il progetto di Fondazione Smith Kline “Terapie Digitali, una opportunità per l’Italia”.
La proposta di legge, in particolare, è risultata determinante per portare a livello delle istituzioni l’attenzione sulle terapie digitali, una nuova opzione terapeutica che da alcuni anni anima la discussione scientifica e politica internazionale.
Un merito sicuramente rilevante ed indiscutibile. Oltre a questo, ve ne sono altri?
Per rispondere alla domanda e valutare la portata della proposta di legge approvata, è necessario comprendere il contesto all’interno del quale si collocano oggi le terapie digitali.
Indice degli argomenti
Terapie Digitali: un ecosistema, non una monade
Le terapie digitali sono una delle categorie di tecnologie digitali per la salute patient-facing, ovvero rivolte ed usate direttamente dal paziente. Altre categorie sono rappresentate dal software per la salute che aiuta e supporta i pazienti nella gestione logistica e clinica della propria malattia (Care Supports), dal software che monitora parametri clinici del paziente (Patient Monitoring) e da quello che promuove e migliora benessere e stili di vita (Health & Wellness).
Non è raro confondere le terapie digitali con queste altre categorie, che hanno soglie di evidenza clinica e costi di sviluppo ben diversi.
In Francia, ad esempio, il dispositivo Moovcare è stato a lungo definito “terapia digitale”, quando era evidente – come indicato dagli stessi autori dello studio che ne dimostrava i benefici – che si trattava di un dispositivo di monitoraggio dei sintomi in pazienti oncologici. La definizione è stata poi aggiornata più correttamente in software di “telesorveglianza” quando la norma francese PECAN ha previsto il rimborso sia per le terapie digitali che per i dispositivi di monitoraggio.
In Italia, dove l’inserimento nei LEA è limitato alle sole terapie digitali, si continuerà a definire Moovcare come “terapia digitale”? O a definire “terapia” anche applicazioni che aiutano il paziente a gestire l’asma con consigli e raccomandazioni?
Isolare dal contesto la terapia digitale come una monade senza considerare le altre categorie di tecnologie digitali per la salute è uno dei limiti della proposta italiana, unica (o tra le pochissime) al mondo che normi esclusivamente le terapie digitali.
La norma tedesca, il benchmark europeo più citato alla quale peraltro già la Francia si è ispirata, descrive la procedura di rimborso delle tecnologie digitali per la salute (in tedesco, DiGA) e le terapie digitali rappresentano una minoranza delle tecnologie rimborsate.
Il modello DiGA tedesco non solo è più inclusivo sul piano delle categorie ammissibili, ma adotta anche una logica di accesso anticipato (Vorläufige Aufnahme): il prodotto può essere rimborsato temporaneamente in presenza di evidenza preliminare, a condizione che il produttore si impegni a generare evidenza confirmatoria entro un periodo definito. Questo meccanismo non abbassa lo standard clinico, lo struttura nel tempo.
La PDL italiana non prevede nulla di analogo: non un obbligo differito, non un percorso graduato, non una condizione di permanenza nel nomenclatorio. Questa lacuna è grave quanto l’assenza dell’obbligo di studi sperimentali, perché non lascia nemmeno una traiettoria di generazione dell’evidenza.
Digital Therapeutics: la definizione internazionale
Distinguere le terapie digitali dalle altre categorie (per il benessere, il monitoraggio, il supporto) e consentire a tutti gli stakeholder di identificarle, valutarle e utilizzarle in modo appropriato nella pratica clinica è impossibile in assenza di uno standard internazionale specifico e di una definizione precisa di Terapie Digitali.
Per colmare questo vuoto concettuale, la International Organization for Standardization (ISO) ha pubblicato nel 2023 il Rapporto Tecnico ISO/TR 11147 “Health informatics — Personalized digital health — Digital therapeutics healthsoftware systems”, destinato a un’ampia platea di stakeholder (pazienti, clinici,decisori in ambito sanitario e produttori di tecnologie) chiamati a confrontarsi con un ecosistema digitale sempre più complesso e differenziato. Benché si tratti formalmente di un Technical Report (TR) e non di uno standard normativo cogente,l’ISO/TR 11147 rappresenta il documento di consenso scientifico-tecnicointernazionale più aggiornato e condiviso in materia di Digital Therapeutics.
Ignorarlo nella costruzione di un quadro nazionale di rimborso equivale a operare al di fuori dello stato dell’arte riconosciuto dalla comunità regolatoria e scientifica globale.
Il rapporto fornisce la definizione di Digital Therapeutics quale “health software intended to treat or alleviate a disease, disorder, condition, or injury by generating and delivering a medical intervention that has a demonstrable positive therapeutic impact on a patient’s health”, i cui elementi distintivi sono:
- intervento medico
definito come una “activity intended to maintain or improve an individual’s health or functioning, or to alter the course of a disease, disorder, or condition for the better, or to restore function lost through disease or injury”, rappresenta una procedura e, quindi, una sequenza di attività che il paziente deve eseguire. In molti casi, l’intervento medico generato ed erogato dalle Digital Therapeutics è una terapia cognitivo-comportamentale (CBT), specifica per la condizione da trattare (ad esempio CBT-i nel caso della terapia per l’insonnia), in altri casi un serious game. Generiche raccomandazioni o consigli sulla salute, propri dei CareSupports, non rappresentano “interventi medici”.
- efficacia terapeutica provata
L’impatto della terapia sulla salute del paziente deve essere positivo e dimostrabile. Sebbene il rapporto non descriva il dettaglio delle metodologie con cui provare tale impatto, queste non possono che essere le medesime utilizzate per provare l’impatto di altri strumenti terapeutici, primi tra tutti i farmaci, distinguendo le finalità esploratorie (studi pilota) da quelle confirmatorie (studi di conferma).
Mentre la letteratura scientifica delle Digital Therapeutics abbonda di
sperimentazioni cliniche pilota, gli studi confirmatori in grado di provare (non di ipotizzare) l’efficacia terapeutica sono una minoranza esigua. Progettare il trial con potenza statistica, dimensione del campione, comparatore, durata ed endpoint appropriati comporta costi ed impegno organizzativo che gran parte delle startup fatica a sostenere, ma ai quali non è possibile sottrarsi.
Senza una definizione precisa, il rischio di confondere le Digital Therapeutics con i Care Supports o addirittura con i Patient Monitoring è elevato. Non di rado questa confusione è intenzionale e strumentale, per ottenere i potenziali benefici del claim terapeutico senza generare un intervento medico e senza condurre una sperimentazione clinica confirmativa.
Terapie Digitali in Italia
Considerata la definizione internazionale ISO/TR 11147, quante sono le terapie digitali commercializzate in Italia?
La commercializzazione in Italia di un software destinato ad essere impiegato per trattare o attenuare malattie richiede la certificazione come dispositivo medico secondo il Regolamento Europeo sui dispositivi medici e l’iscrizione nell’elenco deidispositivi medici del Ministero della Salute.
Qualificare tale software come terapia digitale richiede la verifica delle parti interessate sulla presenza delle caratteristiche distintive delle Digital Therapeutics, ovvero la generazione ed erogazione di un intervento medico e la prova della efficacia con trial randomizzati e controllati.
Il numero di terapie digitali presenti in Italia, pertanto, dipende dallo standard di riferimento usato.
Adottando come criterio ISO/TR 11147, che richiede contestualmente che il software generi ed eroghi direttamente un intervento medico definito e l’efficacia terapeutica sia dimostrata con studio randomizzato e controllato a finalità confirmatoria, ad oggi non risulterebbe commercializzata alcuna terapia digitale che soddisfi entrambe le condizioni. Questa affermazione è vincolata all’adozione esplicita di tale standard come criterio di riferimento: altri valutatori, applicando criteri diversi, potrebbero giungere a conclusioni diverse, legittime seppur non condivisibili.
Questo riguarda oggi, non il passato. Nel 2023 in Italia è stata immessa in commercio deprexis, prima terapia digitale effettivamente corrispondente allo standard ISO/TR 11147. Assenza di pre-marketing, di programmi formativi per i medici e modalità discutibili di commercializzazione ne hanno determinato la rapida uscita. Non vi è stato bisogno di alcuna legge per commercializzare deprexis in Italia, già presente da anni in Germania e altri paesi. Le norme relative alla certificazione del software a finalità medica sono europee, non nazionali. L’iscrizione nel registro dei dispositivi medici è stata effettuata regolarmente. Ciò che è mancato non sono state la commercializzazione o la possibilità di impiego, quanto l’accesso al suo utilizzo.
A questo ultimo aspetto dovrebbe porre rimedio la proposta di legge.
Testo unificato delle proposte di legge nn. 1208, 2095, 2220
Non risulta immediatamente chiaro a tutti lo scopo del testo, che secondo il parere espresso da alcune Commissioni, recherebbe “disposizioni dirette a disciplinare l’utilizzazione delle terapie digitali”.
In realtà, l’unico aspetto che può essere normato a livello nazionale è l’accesso ed il rimborso – attraverso l’inserimento nei LEA – mentre gli aspetti relativi all’utilizzazione sono regolati da norme europee.
Pertanto definizione, valutazione ed altro devono intendersi riferite alle terapie candidate al rimborso, non alle terapie digitali in generale. Un fabbricante può commercializzare la propria terapia digitale in assenza (o in attesa) del rimborso.
Art. 1 – Definizione di terapie digitali
Nel primo articolo “definizione di terapie digitali”, viene riportata una definizione ripresa solo in parte da ISO/TR 11147 (e dalla identica definizione proposta da Digital Therapeutics Alliance), ma senza gli elementi qualificanti di questa.
La definizione ISO è più articolata: una Digital Therapeutic genera e eroga direttamente un intervento medico con impatto terapeutico positivo dimostrabile.
La differenza non è semantica: il concetto di generazione ed erogazione dell’intervento da parte del software è il cuore della distinzione tra Digital Therapeutics e Care Supports.
La PDL rischia di includere nella categoria Terapie Digitali prodotti che in realtà non lo sono, abbassando la soglia di evidenza richiesta.
Altro aspetto rilevante riguarda la valutazione della conformità con il regolamento (UE) 2017/745 che viene “effettuata, ove previsto, da un organismo notificato”. “Ove previsto” significa che potrebbe non essere necessario, aprendo la possibilità pertanto che una terapia digitale possa accedere al rimborso in Italia anche con la sola autocertificazione del fabbricante in classe 1, senza verifica di parti terze come sarebbe un organismo notificato.
La PDL non considera in alcun modo l’ecosistema delle tecnologie digitali per la salute, articolato nelle sue varie categorie. Questo crea un rischio concreto di confusione classificatoria, con prodotti di supporto che potrebbero ambire alla qualifica di Digital Therapeutics – e al relativo rimborso – senza avere la solidità di evidenza clinica richiesta.
L’articolo 1, inoltre, non evidenzia un aspetto fondamentale per ogni terapia soggetta al rimborso da parte di un servizio sanitario pubblico, ovvero la necessità della prescrizione medica. Vale precisare che la necessità della prescrizione medica non è un requisito esplicitamente previsto da ISO/TR 11147 né dalla classificazione DTA, che rimandano ai singoli quadri regolatori nazionali. Si tratta, pertanto, di una raccomandazione di policy – ben motivata sul piano clinico e di salute pubblica – che chi scrive ritiene imprescindibile per qualsiasi tecnologia rimborsata con finalità terapeutiche, ma che deve essere distinta dai requisiti tecnici di classificazione ISO.
Art. 3 – Comitato nazionale per le terapie digitali
Nell’articolo 3, il Comitato di 16 membri è numeroso ma manca di alcune figure chiave: non è previsto alcun esperto di intelligenza artificiale o algoritmi clinici, nessun esperto di HTA con competenza specifica in Digital Health. Peraltro, l’assenza di compensi rischia di disincentivare la partecipazione di profili altamente qualificati.
Tuttavia, il problema più rilevante non riguarda la composizione del Comitato, bensì i suoi poteri. Il Comitato ha funzioni di indirizzo e segnalazione verso il processo HTA nazionale, non di valutazione diretta. Il vero collo di bottiglia è che la PDL rinvia all’AGENAS e al PNHTA-DM senza specificare criteri metodologici adattati alle specificità del Digital Health.
L’Health Technology Assessment tradizionale – progettato per farmaci e dispositivi medici fisici – non sembrerebbe strutturalmente attrezzato per valutare software adattativi che si aggiornano algoritmicamente, per i quali la distinzione tra Care Support e Digital Therapeutics richiede competenze specialistiche che le procedure HTA standard non prevedono.
L’assenza di criteri metodologici specifici per il Digital Health all’interno del PNHTA-DM è una lacuna operativa critica, perché questa è come e dove si decide in concreto chi accede al rimborso e chi no.
Art. 4 – Inserimento nei LEA
L’art. 4, al comma, 3 stabilisce che per l’inserimento nei LEA è necessario che una terapia digitale sia stata oggetto di una validazione clinica metodologicamente conforme alle norme internazionali in ambito medico e basata sulle prove di evidenza, con preferenza per gli studi randomizzati controllati.
L’indicazione della “preferenza” e non dell’obbligo di utilizzo della sperimentazione clinica randomizzata e controllata confirmatoria rende debole la proposta e apre a interpretazioni permissive. L’ISO/TR 11147 e la letteratura sulle Digital Therapeutics indicano che le sperimentazioni cliniche controllate confirmatorie (sia in contesto controllato che di real world) dovrebbero essere il requisito minimo, non una preferenza.
Manca, inoltre, qualsiasi riferimento a endpoint validati, dimensione del campione, follow-up minimo o criteri di qualità metodologica. Sebbene l’Art. 2 indichi che le terapie digitali rientrano nell’ambito di applicazione del Programma nazionale di Health Technology Assessment (HTA) dei dispositivi medici, non vi è alcuna indicazione sui criteri che tale valutazione dovrà seguire.
Questa lacuna è aggravata dall’assenza di qualsiasi meccanismo di accesso condizionato e progressivo, analogo alla Vorläufige Aufnahme del modello DiGA tedesco.
Il legislatore italiano ha scelto una logica binaria (dentro/fuori i LEA) senza prevedere un percorso strutturato di generazione dell’evidenza come condizione di permanenza nel nomenclatorio. Questo non solo abbassa la soglia di accesso al rimborso, ma elimina anche l’incentivo per il produttore a investire in studi confirmatori una volta ottenuto il rimborso.
Le criticità evidenziate nel testo unificato della PDL
Nel complesso, il testo unificato della PDL, nei suoi 4 articoli, espone il servizio sanitario pubblico al rimborso di tecnologie digitali che non sono terapie digitali e riduce in modo allarmante la soglia di evidenza necessaria per accedere al rimborso, peraltro senza la necessità di una prescrizione medica.
Le criticità identificate possono essere sintetizzate in quattro nodi strutturali:
- la definizione di Digital Therapeutics all’Art. 1 omette l’elemento qualificante della generazione ed erogazione diretta dell’intervento medico da parte del software, aprendo la porta alla classificazione impropria di Care Support e Patient Monitoring come terapie digitali;
- l’assenza di criteri metodologici specifici per la Digital Health all’interno del PNHTA-DM lascia il processo valutativo privo degli strumenti concettuali necessari per distinguere le categorie e valutarne l’evidenza in modo appropriato;
- la “preferenza” anziché l’obbligo per l’RCT confirmatorio è incompatibile con glistandard internazionali e apre a interpretazioni permissive che potrebbero danneggiare pazienti e sistema sanitario;
- l’assenza di un meccanismo di accesso condizionato e progressivo non lascia nemmeno una traiettoria strutturata di generazione dell’evidenza, a differenza del modello DiGA tedesco.
Una proposta di legge che pone rimedio all’assenza di accesso per le terapie digitali in Italia è necessaria e benvenuta. Ma una legge che abbassa la soglia di evidenza, confonde le categorie e delega a un HTA non attrezzato la distinzione tra clinicamente valido e clinicamente plausibile rischia di produrre un danno più grave dell’assenza di regolazione: legittimare con la forza della legge l’accesso al rimborso di tecnologie prive di evidenza terapeutica adeguata.
Nota sull’autore
Chi scrive ha segnalato in sedi diverse, compresa la pubblicazione di un articolo, almeno parte delle criticità descritte in questo articolo nel corso dell’iter parlamentare della PDL e ringrazia l’On Quartini e l’On Girelli per la disponibilità e l’interesse.
Cofondatore di daVi DigitalMedicine, società attiva nello sviluppo di applicazioni AI-native per la salute, l’autore dichiara un potenziale conflitto di interessi rispetto al quadro regolatorio oggetto di analisi e rimanda al contenuto dell’articolo per la valutazione della solidità argomentativa delle posizioni espresse.
L’autore ritiene inoltre che il software per il supporto (Care Supports) e per il monitoraggio (Patient Monitoring) debba essere rimborsato quando dimostra di concorrere (seppure non di determinare in modo diretto) al miglioramento dell’esito clinico della malattia. Ciò, tuttavia, non può essere ottenuto abbassando la soglia di evidenza delle terapie digitali, ma estendendo la copertura di rimborso alle categorie di tecnologie digitali per la salute interessate.
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