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Evidence Based Medicine: cos’è, vantaggi, limiti e sfide per la Sanità

Nonostante abbia compiuto 30 anni, la Evidence Based Medicine (Medicina Basata sulle Evidenze) è una metodologia in perenne evoluzione imperniata sul ruolo centrale delle prove scientifiche nella pratica clinica. I pilastri su cui si fonda, i pro e contro, l’impatto sulla Sanità e le possibili evoluzioni future

Pubblicato il 07 Feb 2024

Emanuele Villa

La Evidence Based Medicine, o Medicina Basata sulle Evidenze, rientra nel macrocosmo degli approcci alla pratica clinica, ovvero nell’insieme di principi, valori e metodologie che guidano il modo in cui i professionisti sanitari prendono qualsiasi tipo di decisione clinica.

Principi e definizione di Evidence Based Medicine

Negli anni 70 del secolo scorso, emerse una forte consapevolezza circa due aspetti della pratica clinica: in primis, ci si rese conto che solo una frazione ridotta dei trattamenti (circa il 15%) prescritti ai pazienti era supportata da trial metodologicamente validi; in secondo luogo, divenne evidente l’eccessiva variabilità nei trattamenti applicati a pazienti con diagnosi sovrapponibili. In questo contesto, ha preso forma l’idea di incentrare la pratica clinica non tanto sulla conoscenza pregressa e sull’esperienza quanto sull’evidenza scientifica.

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Ma cosa significa fare Medicina Basata sulle Evidenze e qual è la definizione di Evidence Based Medicine?

Nel contesto appena descritto, nel 1992 David L. Sackett concepì il suo concetto di Evidence Based Medicine definita come paradigma innovativo finalizzato a migliorare la qualità dell’assistenza e gli esiti di salute.

La definizione di Evidence Based Medicine su cui si basa la teorizzazione di Sackett è che le decisioni della pratica clinica vanno prese sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili al momento. La definizione del processo decisionale e della gerarchia delle fonti sono quindi tematiche cardine del paradigma EBM, che a livello teorico toglie centralità assoluta (ma non elimina, come si vedrà successivamente) all’esperienza soggettiva del medico nonché alle osservazioni di singoli centri o pazienti specifici.

Vantaggi e limiti superati con l’approccio EBM

La Evidence Based Medicine nasce come risposta a una serie di sfide della Medicina.
Tra queste, la variabilità nella pratica clinica, spesso basata su esperienze soggettive e a cui l’EBM vuole porre un freno attraverso l’incremento del livello di scientificità. Tutto ciò, inoltre, permetterebbe di valutare meglio l’efficacia di trattamenti e procedure.

Prima della Evidence Based Medicine era complesso definire una scala di valori delle evidenze disponibili, e questo rendeva difficile per i medici e gli altri professionisti della salute capire quali fossero le pratiche oggettivamente migliori, considerando anche i possibili esiti contrastanti. Con il risultato che, molto spesso, era l’esperienza del singolo a governare del tutto la pratica clinica, e ciò rendeva anche complessa la diffusione della conoscenza.

I tre pilastri della Evidence Based Medicine

Nonostante la Medicina Basata sulle Evidenze ponga l’accento sulle prove scientifiche, esse non rappresentano l’unico fattore del processo decisionale clinico. Lo stesso Sackett, nella sua prima formulazione, stabilì che “la pratica della Evidence Based Medicine si basa sull’integrazione delle competenze cliniche individuali con le migliori evidenze disponibili derivanti dalla ricerca”.
Si attribuisce quindi, fin da subito, un ruolo importante, ma non più esclusivo, all’esperienza del professionista sanitario, cui sarà poi aggiunto, come terzo pilastro, quello dei “valori e delle preferenze del paziente”.
Vennero poi definiti ulteriori modelli a integrazione di quello di Sackett, come quello a quattro pilastri di Haynes che vi aggiunse “lo stato clinico del paziente e le circostanze concrete”.

EBM: come valutare e applicare le migliori evidenze scientifiche

Data la centralità dell’evidenza scientifica, un tema cardine è quello della gerarchia delle fonti, la cosiddetta piramide delle evidenze, poiché non tutti gli studi hanno lo stesso valore e, di conseguenza, il medesimo peso nel processo decisionale.

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Evidence Based Medicine: piramide delle evidenze (fonte: Science Based Medicine)

L’ Evidence Based Medicine è un approccio in continua evoluzione, per cui la gerarchia delle fonti non è da considerarsi definitiva. Tuttavia, analizzandone alcune versioni, si possono delineare taluni punti saldi, come il posizionamento delle opinioni degli esperti alla base della stessa, per poi proseguire con i singoli casi di studio, le serie, gli studi di coorte, gli studi clinici randomizzati, le revisioni sistematiche e le metanalisi, che adottano metodologie statistiche per riassumere gli esiti di tutte le analisi prese in esame.

L’Evidence Based Medicine nella pratica quotidiana: l’approccio metodologico

Come funziona l’Evidence Based Medicine nella pratica clinica?
Il professionista sanitario, nella fattispecie il medico, acquisisce, per via di esperienza, la capacità di integrare in modo oculato le proprie competenze con le evidenze cliniche (seguendo la piramide di cui sopra) e gli elementi di soggettività portati dal singolo paziente.
Ai fini del processo decisionale, i quattro componenti fondamentali della EBM sono:

  • Il quesito (problema) cui si vuole dare risposta
  • L’informazione scientifica
  • Il medico (che sintetizza competenza ed esperienza)
  • Il paziente.

Per farlo, è stato definito un processo nella pratica EBM che si articola in 5 step:

  1. Formulazione di un quesito clinico ben definito e costruito
  2. Ricerca delle migliori evidenze identificando risorse che rispondano al quesito
  3. Valutazione critica delle evidenze al fine di testarne la validità
  4. Impiego degli esiti all’interno del processo decisionale
  5. Valutazione dell’efficacia dell’applicazione.
Le 5 fasi del processo previste dall’Evidence Based Medicine (fonte: Università degli Studi di Milano-Bicocca)

Coinvolgere il paziente nelle decisioni cliniche basate sulle evidenze

Nella Evidence Based Medicine, il paziente non è solo il destinatario delle cure ma un partner attivo nel processo decisionale. In primis, esso porta con sé un’esperienza unica della malattia, le proprie preferenze personali, i valori e le aspettative legate alla cura. Inoltre, egli ha un ruolo attivo nella formulazione delle domande cliniche e partecipa nella fase di applicazione delle evidenze scientifiche: comunicare le opzioni di trattamento, i benefici e i rischi, e coinvolgere il paziente attivamente nel processo decisionale contribuisce a migliorare la qualità dell’assistenza.

Vantaggi e benefici dell’implementazione della Evidence Based Medicine

L’implementazione dell’EBM è una tappa cruciale nell’evoluzione della pratica clinica e porta con sé vantaggi significativi, ma ha anche incontrato sul suo cammino sfide e resistenze.

Ma come valutare l’impatto e i benefici dell’Evidence Based Medicine sull’assistenza sanitaria?

In letteratura, i benefici riconducibili alla Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) sono numerosi e si riassumono in una pratica clinica più informata, orientata alle prove scientifiche e collaborativa, che complessivamente contribuisce a migliorare la qualità delle cure.

L’EBM incoraggia i professionisti ad aggiornare regolarmente la loro base di conoscenze, mantenendosi sempre informati non solo sulle ultime scoperte e tendenze, ma anche sui metodi di ricerca, migliorando così la fiducia nelle loro decisioni.

L’Evidence Based Medicine migliora, inoltre, la capacità del personale clinico di utilizzare, sintetizzare e analizzare i dati, nonché potenzia le capacità di problem solving, mentre a livello sistemico l’approccio è finalizzato a potenziare la qualità delle cure, fornire più efficienza al sistema e, ovviamente, a migliorare la soddisfazione e l’esperienza del paziente.

Per quanto concerne, infine, la valutazione dell’impatto dell’EBM sull’assistenza sanitaria, possono risultare utili indicatori appartenenti a diverse aree, tra cui:

  • Soddisfazione del paziente
  • Formazione del personale clinico
  • Efficienza operativa delle strutture
  • Indicatori di qualità delle cure.

Evidence Based Medicine: gli ostacoli e le sfide per la Sanità

L’implementazione della Evidence-Based Medicine (EBM) si è dovuta confrontare (e lo fa tuttora) con molteplici sfide legate alla pratica quotidiana. Tra queste:

  • Resistenza al cambiamento, che emerge ovunque sia richiesta una trasformazione culturale. Secondo alcuni esperti di settore, questo è uno degli ostacoli più significativi
  • Vastità e complessità della letteratura scientifica
  • Capacità di bilanciare le evidenze scientifiche con le esigenze specifiche di ogni paziente, ovvero creare un equilibrio tra la standardizzazione e la variabilità individuale
  • Mancanza di competenze specifiche, come la capacità di valutare criticamente le evidenze
  • Mancanza di tempo. Applicare il processo evidence-based può essere particolarmente dispendioso sotto questo profilo.

Il futuro della Evidence Based Medicine: le nuove frontiere della ricerca e della pratica

La Medicina Basata sulle Evidenze ha subito molte evoluzioni e adattamenti nel corso degli anni, e oggi deve fare i conti con l’era della trasformazione digitale, della medicina personalizzata (che apparentemente sembra andare in direzione opposta), dei modelli predittivi e dei big data.
La Medicina basata su “ciò che si vede(evidenze) va in qualche modo adattata per accogliere anche “ciò che non si vede”, ovvero ciò che solo gli algoritmi possono vedere.

Nel frattempo, l’approccio basato sulle evidenze sta evolvendo verso una visione che integra dati di fonti diverse, come studi osservazionali e big data, mentre il coinvolgimento attivo dei pazienti e l’adozione di approcci olistici riflettono la sempre maggiore importanza della partnership tra pazienti e professionisti della salute.

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