PNRR e assistenza sanitaria

Sanità territoriale: perché il futuro della nostra salute passa dal territorio

L’organizzazione e il percorso d’innovazione della Sanità possono essere riviste interamente abbracciando il modello della sanità territoriale. E le tecnologie per andare in questa direzione sono già presenti sul mercato

Aggiornato il 08 Apr 2022

Alberto Ronchi

Direttore dei Sistemi Informativi Istituto Auxologico Italiano e Presidente AISIS – Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanità

Il sistema sanitario italiano ha da tempo una connotazione prettamente regionale (dopo il decreto legge 229 del giugno 1999), peraltro amplificata dalla recente pandemia, che ha messo in luce profonde differenze tra regione e regione nella risposta all’emergenza, evidenziando anche alcune inefficienze organizzative e strutturali.
E’ emerso, soprattutto, che alcuni dei sistemi regionali hanno una struttura che sottovaluta il ruolo e l’importanza dell’assistenza territoriale nell’organizzazione generale della sanità.

Un nuovo modello di Sanità 

Ma, già prima del Covid, era emersa la necessità di rinnovare, in alcuni casi, le modalità di erogazione dei servizi sanitari, alla ricerca di un modello ottimale di cura dei pazienti cronici, il cui numero è in continuo aumento principalmente a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’insorgere, specialmente negli anziani, di patologie multiple.
Tutti i sistemi regionali stavano cercando la risposta migliore al problema della cronicità, in termini di servizio e di bilanciamento delle risorse economiche, senza avere ancora raggiunto una soluzione definitiva.

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Integrazione applicativa

Per questi motivi, si è imposto come necessario un nuovo modello di Sanità che comprendesse nella sua struttura una parte di assistenza territoriale.
Anzi, sembra che il modello organizzativo più aderente alle necessità emerse sia proprio quello territoriale, perché può ricomprendere tutti gli altri modelli e integrare tutti gli attori del sistema: in sostanza, può agire da sovra-modello della Sanità.

PNRR Missione 6 e Medicina del territorio 

L’occasione per disegnare, sviluppare e realizzare questo nuovo modello è il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.
Il PNRR, infatti, prevede  specifici investimenti (precisamente, nella Missione 6 capitolo “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale”) ai quali si uniranno altri investimenti provenienti dal Piano Nazionale degli investimenti Complementari, il tutto finalizzato alla realizzazione del nuovo assetto organizzativo della medicina territoriale.
Come detto, questo modello si può considerare come un nuovo assetto della sanità tout court e una sua caratteristica è che può essere letto anche come garanzia della continuità assistenziale: nello spazio, per il suo carattere di pervasività territoriale, e nel tempo, per la capacità di seguire i pazienti 24 ore su 24 nei loro percorsi di cura.

Il ruolo della Telemedicina nella sanità territoriale 

Nella figura mostrata di seguito, è rappresentato il modello proposto per un distretto tipo (100.000 abitanti) evidenziando tutte le componenti necessarie all’assistenza territoriale (per un modello che copra l’intero sistema sanitario si potrebbero aggiungere la gestione dell’emergenza e le aziende ospedaliere di alta specialità).

sanità-territoriale
Servizi di assistenza sanitaria territoriali per un distretto standard (fonte: Agenas)

La telemedicina è una parte importante di questo nuovo modello: è una delle modalità per erogare prestazioni sanitarie tra le più avanzate tecnologicamente e si affianca ad altre modalità più classiche, come la visita in presenza, e a modalità più innovative e quasi in modalità self service, come le App o i dispositivi indossabiliEntra, quindi, a buon diritto nell’arsenale a disposizione di tutti gli attori previsti dalla nuova organizzazione: Medici di Medicina Generale (MMG), Case della Salute, Aziende Ospedaliere e via dicendo.
Va però tenuto presente che non tutti gli atti medici che si possono svolgere in presenza si possono svolgere anche a distanza. Ad esempio, le prime visite, con la necessità di un’anamnesi approfondita, la prescrizione del percorso di accertamenti e la (ipotetica) diagnosi, vanno ancora svolte in presenza.
Quindi la telemedicina, pur nella sua importanza, è solo una parte del modello, una delle tante modalità che abbiamo a disposizione per l’erogazione delle prestazioni sanitarie.

Come supportare il modello della sanità territoriale

Come membri della comunità dei sistemi informativi in sanità, assumendo che il modello sia valido dal punto di vista medico e assistenziale, ci dobbiamo chiedere quali siano l’infrastruttura tecnologica e l’architettura applicativa più adatte a supportare con efficacia e efficienza questo modello.
Propedeuticamente, è indispensabile capire che tipo di flessibilità organizzativa sia necessaria e che tipo di flussi di lavoro serviranno al buon funzionamento del modello stesso.

Dal punto di vista organizzativo, qualunque modello di sanità (territoriale e non), e quindi anche quello proposto, si può pensare come una collezione di percorsi dei pazienti.
Ogni paziente contatterà il servizio sanitario in situazioni diverse: una visita, presumibilmente dal suo MMG, una situazione di emergenza, presso un Pronto Soccorso e così via. Proseguirà con gli opportuni accertamenti diagnostici, ricoveri ospedalieri, riabilitazioni e quanto necessario alla cura della patologia accertata.
Si viene, allora, a delineare un flusso del paziente influenzato dalle sue interazioni con i vari attori del modello e dalle indicazioni che gli vengono fornite per proseguire questo suo percorso attraversando il modello stesso.

Strutture e soluzioni informatiche, parola d’ordine: integrazione 

Quella appena descritta è una situazione ben nota nella gestione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA). Essi sono definibili come “una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello territoriale e/o ambulatoriale e/o di ricovero che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e operatori, oltre al paziente stesso, in tempi e luoghi diversi”, Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere: “Il supporto dell’ICT ai Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali”, 2014). La differenza chiave tra un PDTA e un percorso del paziente genericamente inteso è che il PDTA ha una sequenza predeterminata che fa seguito ad una diagnosi precisa e che è frutto di studi e di valutazioni cliniche.
E’ però possibile applicare lo stesso concetto di percorso del paziente alle situazioni che si verificano comunemente, come, ad esempio, il caso di un paziente che inizia con una prima visita, poi degli approfondimenti diagnostici, delle visite di controllo e così via, seguendo appunto un percorso, più o meno rigido a seconda della corretta individuazione di una diagnosi e, di conseguenza, di una serie di accertamenti e interventi volti alla cura della patologia riscontrata.

Dal punto di vista informatico, dobbiamo gestire il flusso del paziente lungo questi percorsi, di qualunque natura essi siano: sia quando sono altamente strutturati, come nel caso dei PDTA, sia quando sono più liberi e flessibili perché costruiti in itinere, in funzione degli esiti dei vari controlli e accertamenti a cui il paziente è sottoposto.

Dal punto di vista tecnico, questa nuova organizzazione ha la necessità di una struttura informatica di supporto che, oltre alle normali caratteristiche di facilità d’uso, affidabilità, sicurezza e via dicendo, deve permettere il facile accesso alle informazioni prodotte dai diversi attori, integrando i vari sistemi, App e dispositivi che potranno essere usati nella pratica clinica giornaliera.
Ricordiamo che le linee guida di Agenas dicono chiaramente che le soluzioni informatiche adottate devono essere integrate ed integrabili con i sistemi esistenti e, in particolare, con i Fascicoli Sanitari Elettronici regionali, con l’NSIS (Nuovo Sistema Informativo Sanitario) e con altri sistemi di pubblica utilità, come, ad esempio, il sistema PagoPA.

Architetture informatiche a supporto dei PDTA 

Un’architettura applicativa per gestire correttamente questo tipo di modello può essere mutuata da quella generale per la gestione dei PDTA (e, più in generale, per la gestione di tutti i clinical pathways), già proposta da AISIS (Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanità) e descritta in un Quaderno pubblicato nel 2015 (Innovazione Digitale a supporto dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali), scaricabile, per gli associati, dal sito AISIS.

La caratteristica chiave di questa architettura è quella di essere composta da sistemi eterogenei – che hanno scopi diversi e sono installati e usati in luoghi diversi – e che vengono coordinati e orchestrati da un sovrasistema che gestisce il flusso del paziente e la comunicazione e lo scambio di dati tra tutti questi sistemi.

Uno schema di riferimento per questa architettura, ovviamente con gli opportuni adattamenti, potrebbe essere quello mostrato nella figura mostrata di seguito.

sanità territoriale innovazione digitale a supporto del paziente
Esempio di architettura ICT a supporto della progettazione dei PDTA (fonte: Quaderno AISIS  – Innovazione Digitale a supporto dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali)

Le componenti principali di questa architettura sono la piattaforma di workflow e il motore di integrazione (ESB, Enterprise Service Bus), che permettono il dialogo di tutti i sistemi integrati.
Tra questi sistemi, rivestono sempre maggiore importanza le App e i dispositivi medici (tradizionali e indossabili) e il dialogo tra essi e i sistemi più tradizionali è fondamentale per il ruolo sempre maggiore che avranno App e dispositivi nella sanità del futuro.

La piattaforma di workflow

Tale componente ha il compito di gestire i contatti del paziente con il servizio sanitario, seguendo i flussi esemplificati in precedenza. Deve prevedere una componente di disegno dei flussi e una componente di esecuzione dei flussi stessi, oltre alle componenti di base come l’autenticazione degli operatori, la reportistica e così via. Ma deve anche gestire flussi del paziente che si creano al momento e possono anche essere validi per una sola volta.
Questa piattaforma è l’orchestratore dei flussi dei pazienti e una delle sue caratteristiche principali deve essere la semplicità d’uso, ciò per ridurre i tempi di apprendimento e massimizzare la produttività.

Il motore di integrazione

Naturalmente, non basta la sola piattaforma di workflow per gestire la complessità del modello: è indispensabile dialogare con una moltitudine di sistemi che vanno dal Fascicolo Sanitario Elettronico Regionale, alla Cartella Clinica Elettronica dei grandi ospedali, ai dispositivi indossabili per il monitoraggio del singolo paziente e così via.

Per integrare tutti questi sistemi serve allora un motore di integrazione (ESB) che sia basato sugli standard comuni in sanità (HL7 nelle versione FHIR) ma che non trascuri la possibilità di dialogare con gli standard attuali dello sviluppo Web, dello sviluppo a container e neppure le particolarità dell’integrazione con dispositivi medici, App, dispositivi IoT e via dicendo.
E’ fondamentale che questa integrazione sia realizzata in entrambe le direzioni, cioè dalle App ai sistemi centrali e dai sistemi centrali alle App, per massimizzare i benefici della condivisione dei dati. Un punto debole dell’attuale ecosistema di App e dispositivi è spesso la mancata integrazione con i sistemi delle aziende ospedaliere o territoriali o con i sistemi regionali.

Dal punto di vista dell’infrastruttura tecnologica, è evidente che la dispersione geografica dei sistemi da collegare e degli utenti dislocati sul territorio e che devono accedere al sistema di gestione del flusso dei pazienti, portano a considerare come preferibile una collocazione del sistema nel cloud (pubblico, privato o ibrido) per poter meglio sfruttare la flessibilità di collegamento e di uso che sono propri di questo tipo di piattaforma.

Conclusioni 

Da quanto visto, proposto e analizzato, possiamo affermare che l’organizzazione della Sanità può essere rivista tutta come una organizzazione di sanità territoriale e che lo specifico sistema informativo a supporto può essere realizzato già da ora, usando tecnologie tutte presenti sul mercato.

Articolo originariamente pubblicato il 08 Apr 2022

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