PNRR e Regolamenti

Il DM 77/2022 e i nuovi modelli per l’assistenza territoriale

Un’opportunità per tutti ma, soprattutto, una vera rivoluzione. Tra gli obiettivi strategici del Decreto, migliorare accesso, qualità, efficienza e sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale. Tutto ciò, con un forte impatto anche sulla diffusione della Telemedicina

Pubblicato il 07 Giu 2023

Giuseppina Panizzoli

Direttore Generale - Agenzia di Controllo del Sistema Socio Sanitario Lombardo

Eugenia Olivero

Direttore Accoglienza Pazienti & Innovazione Organizzativa - Fatebenefratelli Isola Tiberina – Gemelli Isola

Alberto Panese

Direttore S.C. Analisi e Sviluppo Sistemi di Controllo - Agenzia di Controllo del Sistema Socio Sanitario Lombardo

Il DM 77/2022 è un decreto del Ministero della Salute che definisce i modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale.

Tra le novità introdotte dal decreto, ci sono:

  • Ospedali di Comunità
    Sono strutture sanitarie che offrono assistenza sanitaria a bassa intensità assistenziale e sono finalizzati alla presa in carico dei pazienti con patologie croniche o fragilità
  • Case della Comunità
    Strutture aperte 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, che offrono servizi sanitari e socio-sanitari di prossimità alla popolazione
  • Centrale Operativa 116117
    Numero Europeo Armonizzato – NEA per le cure mediche non urgenti: è il servizio telefonico gratuito a disposizione di tutta la popolazione, 24 ore al giorno tutti i giorni, da contattare per ogni esigenza sanitaria e sociosanitaria a bassa intensità assistenziale
  • Centrali Operative Territoriali (COT)
    Strutture – delle quali è prevista la realizzazione di almeno 600 unità – che svolgono una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti al fine di assicurare continuità, accessibilità ed integrazione dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria.
    Le COT sono state istituite per garantire l’accesso ai servizi sanitari in modo tempestivo e appropriato, ridurre i tempi di attesa e migliorare la qualità dei servizi sanitari offerti ai pazienti
  • Unità di Continuità Assistenziale (UCA)
    È un servizio sanitario che garantisce l’assistenza medica domiciliare ai pazienti che non possono recarsi presso gli ambulatori medici.
    L’UCA è dotata di un’équipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in carico di individui o di comunità in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità
  • Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
    È un servizio sanitario che garantisce l’assistenza domiciliare integrata ai pazienti che necessitano di cure mediche e infermieristiche, per l’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensità e complessità assistenziale variabile nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza
  • Infermiere di Famiglia e Comunità (IFC)
    È la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità, in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità.
    Questa diventa una figura di riferimento essendo un professionista responsabile dei processi infermieristici in ambito familiare e di comunità, con conoscenze e competenze specialistiche nelle cure primarie e sanità pubblica.
    Questa figura professionale dovrà possedere delle competenze digitali che consentano di utilizzare al meglio i sistemi e i dispositivi messi a disposizione dall’organizzazione e garantire la miglior efficienza nello scambio delle informazioni tra tutti gli altri soggetti coinvolti nel processo di cura.

Gli obiettivi strategici del DM 77/2022

Il DM 77/2022 prevede la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale e la definizione dei parametri di riferimento del personale e degli obiettivi strategici di riferimento.
Tale decreto definisce, quindi, gli obiettivi strategici di riferimento per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN.

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Gli obiettivi strategici sono i seguenti:

  • migliorare l’accesso ai servizi sanitari
  • migliorare la qualità dei servizi sanitari
  • migliorare l’efficienza dei servizi sanitari
  • garantire la sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale.

DM 77/2022 e Telemedicina

Non è difficile intuire quanto tutto ciò abbia necessità di fare i conti con la diffusione della Telemedicina.

A tal proposito, il decreto prevede che le Regioni e le Province Autonome adottino provvedimenti generali di programmazione dell’assistenza territoriale entro 6 mesi dalla sua entrata in vigore (22 giugno 2022), tenendo conto delle linee guida nazionali per la telemedicina e delle buone pratiche già sperimentate sul territorio.

Inoltre, il decreto stabilisce che le attività di telemedicina siano integrate con le altre attività assistenziali e che, in relazione alle prestazioni erogate a distanza, siano garantite:

  • qualità
  • sicurezza
  • privacy
  • tracciabilità.

DM 77/2022: le potenziali difficoltà di attuazione

Alcune possibili problematiche nella concreta messa in atto del decreto riguardano:

  • La necessità di adeguare le strutture e i servizi sanitari e sociosanitari esistenti ai nuovi modelli e standard previsti dal decreto, con particolare attenzione alla rete delle Case della Comunità e alla Centrale Operativa Territoriale
  • La necessità di garantire la formazione e l’aggiornamento dei professionisti sanitari e sociosanitari coinvolti nelle attività di assistenza territoriale, in particolare dell’Infermiere di Famiglia e Comunità e dell’Unità di Continuità Assistenziale
  • La necessità di definire i criteri di accesso, erogazione e remunerazione delle prestazioni di telemedicina, in linea con le linee guida nazionali e le buone pratiche già sperimentate sul territorio, assicurando la qualità, la sicurezza, la privacy e la tracciabilità delle stesse.

Tutto ciò si potrà attuare se e soltanto se si riuscirà a garantire una diffusione delle tecnologie ICT e dei dispositivi che vengono utilizzati per monitorare e registrare i parametri vitali dei pazienti, come la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, o anche per raccogliere altre informazioni cliniche, come i livelli di glucosio nel sangue.
Con le nuove tecnologie è oggi anche possibile acquisire, ad esempio, una RX Torace, un Ecg, una spirometria o un fundus oculi, sia a domicilio ma anche presso una farmacia o una Casa della Comunità.

Telemedicina e interoperabilità dei sistemi

Risulta quindi fondamentale garantire la piena continuità dei flussi informativi tra tutti i soggetti coinvolti nel processo di cura (Operatori delle COT, Amministrativi e Sanitari che operano negli Ospedali di Comunità e nelle Case di Comunità, Operatori delle Farmacie e via dicendo).

Per tali aspetti – ma non solo nel DM 77/2022si parla di Telemedicina ma anche di interoperabilità, proprio per poter giungere al miglior risultato della condivisione delle informazioni salvaguardando gli aspetti della privacy ma garantendo allo stesso tempo l’accesso ai dati anche se questi vengono raccolti da più parti e da diversi attori che siano a domicilio, in farmacia, in una Casa di Comunità o in Ospedale piuttosto che in una o in un’altra regione d’Italia.

In questi termini, quindi, la Telemedicina e l’interoperabilità dei sistemi sono concetti fondamentali nel DM 77/2022 perché:

  • Permettono di erogare prestazioni sanitarie e sociosanitarie a distanza, in modo tempestivo, sicuro ed efficace, soprattutto per le persone che vivono in aree disagiate o che hanno difficoltà di accesso ai servizi tradizionali
  • Favoriscono la continuità assistenziale tra i diversi livelli e setting di cura, facilitando lo scambio di informazioni cliniche e amministrative tra i professionisti sanitari e sociosanitari coinvolti nella presa in carico della persona
  • Contribuiscono a ridurre i costi sanitari e a ottimizzare le risorse disponibili, evitando duplicazioni, sprechi e inappropriatezze nell’erogazione delle prestazioni
  • Migliorano la qualità della vita delle persone assistite, riducendo gli spostamenti, i tempi di attesa, i ricoveri ospedalieri e le complicanze cliniche.

Gli standard previsti dal DM 77/2022

Il DM 77/2022 rivede, quindi, l’organizzazione dell’assistenza territoriale e del sistema di prevenzione sulla base degli standard di cui al decreto, in coerenza anche con gli investimenti previsti dalla Missione 6 Componente 1 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).

Devono quindi essere garantiti gli standard relativi all’assistenza territoriale essendo questi molto importanti in quanto stabiliscono i requisiti minimi che le strutture sanitarie pubbliche e private devono soddisfare per garantire un’assistenza adeguata ai pazienti.
Questi standard definiscono gli standard di qualità, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza.
Inoltre, gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi sono stati definiti per garantire che le strutture sanitarie siano in grado di fornire servizi sanitari sicuri ed efficaci.

Assistenza territoriale, stratificazione della popolazione e presa in carico del paziente  

È utile quindi chiedersi come si possa sviluppare l’assistenza territoriale e come questa si concili con la stratificazione della popolazione nella programmazione della presa in carico del paziente.

Sappiamo che la presa in carico del paziente è un processo che prevede l’organizzazione e la gestione delle cure sanitarie di un paziente da parte di un team di professionisti sanitari, al fine di garantire una continuità assistenziale e una migliore qualità della vita del paziente.

L’assistenza territoriale, invece, si riferisce all’insieme delle attività sanitarie svolte sul territorio, al fine di garantire una presa in carico precoce e una continuità assistenziale.
In questo senso, lo sviluppo dell’assistenza territoriale può contribuire a migliorare la presa in carico del paziente, in quanto permette di individuare precocemente i bisogni sanitari della popolazione e di organizzare le cure in modo più efficiente.

La stratificazione della popolazione, invece, si riferisce alla suddivisione della popolazione in gruppi omogenei sulla base di determinati fattori (ad esempio, l’età o la presenza di patologie croniche), al fine di individuare i bisogni sanitari specifici di ciascun gruppo. Essa può essere utilizzata per programmare interventi sanitari mirati e personalizzati che tengano conto delle esigenze specifiche dei diversi gruppi di pazienti.

Il ruolo chiave della Piattaforma Nazionale di Telemedicina

Innanzitutto, vale la pena ricordare che con l’istituzione di una Piattaforma Nazionale di Telemedicina si passa da un approccio pioneristico finalizzato a rispondere ad esigenze e fabbisogni locali specifici ad un progetto avente una visione organica su scala nazionale.
La strada per arrivare a questo primo traguardo è stata, chiaramente, lunga e articolata. Basti pensare che Agenas, soggetto attuatore per conto del Ministero della Salute, ha coinvolto, oltre al Ministero della Salute, tutti i portatori di interesse: Regioni, Aziende, Società scientifiche, professionisti ed esperti di settore, con la finalità di realizzare un progetto nazionale.

Ripercorriamo, di seguito, le tappe che hanno portato alla concretizzazione delle attività relative alla Piattaforma di Telemedicina:

  • Maggio 2022 – Pubblicazione del documento che individua i punti di contatto e di raccordo tra il progetto relativo alla Piattaforma di telemedicina e l’ecosistema FSE e pubblicazione in G.U. del decreto con le linee guida sul “Modello digitale per l’attivazione dell’assistenza domiciliare”
  • Giugno 2022 – Pubblicazione in G.U. del Decreto Ministeriale 77, che dà attuazione alla riorganizzazione delle cure fuori dall’ospedale prevista dal PNRR
  • Novembre 2022 – Pubblicazione in G.U. del decreto interministeriale che vede la definizione
  • dei requisiti tecnologici e funzionali dei Servizi Minimi di Telemedicina
  • Dicembre 2022 – Pubblicazione in G.U. del decreto interministeriale inerente alla Definizione del percorso per la selezione di soluzioni di telemedicina e diffusione sul territorio nazionale
  • Marzo 2023 – Firma della convenzione ed inizio delle attività.

Strati e servizi della Piattaforma Nazionale di Telemedicina

Il modello logico funzionale complessivo delle linee guida sulla telemedicina ha diviso la piattaforma in due strati che si devono intersecare in modo armonico:

  • servizi minimi, detti anche “verticali”
  • servizi abilitanti, necessari per il governo nazionale.

I servizi verticali devono gestire i processi di cura aziendali e regionali, i servizi abilitanti (PNT) sono funzionali alle attività di governo nazionale.

Il perfetto connubio tra ciò che avviene sul fronte della cura, nelle aziende sanitarie e nelle regioni, e quanto implementato a livello nazionale, risulterà fondamentale.

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Piattaforma Nazionale di Telemedicina: modello logico-funzionale (fonte: Agenas – Indicazioni metodologiche per la perimetrazione delle proposte di PPP per la Piattaforma Nazionale di Telemedicina)

I 4 principali servizi verticali della PNT

L’attuazione della Piattaforma Nazionale di Telemedicina ha come principale obiettivo quello di rendere la Telemedicina parte integrante del progetto di salute quale strumento a supporto del percorso di cura dei pazienti cronici.

Essa individua 4 principali servizi (verticali) da attivare sul territorio nazionale:

  1. Televisita
    Atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente, con il supporto eventuale di un caregiver
  2. Teleconsulto
    Atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, referti, immagini, audio-video riguardanti il caso specifico
  3. Telemonitoraggio
    Permette il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri vitali e clinici in modo continuo, per mezzo di sensori che interagiscono con il paziente
  4. Teleassistenza
    Atto professionale di pertinenza della relativa professione sanitaria che si basa sull’interazione a distanza tra il professionista e il paziente o caregiver per mezzo di videochiamata.

Per fornire questi servizi, i verticali devono integrare diverse componenti software, come ad esempio:

  • videoconferenza
  • chat
  • sistema di gestione dei questionari per i pazienti
  • gestione dei documenti clinici
  • modulo di arruolamento del paziente.

Tutte queste componenti sono necessarie per garantire il corretto svolgimento dei processi di cura.

I servizi verticali, inoltre, devono integrarsi con l’ecosistema di servizi già esistenti a livello nazionale e regionale come, ad esempio:

  • prenotazioni
  • pagamenti
  • autenticazione degli operatori
  • anagrafi.
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Telemedicina – Sistema gestione digitale del territorio (fonte: deliberazione n. 5872 del 24 gennaio 2022 di Regione Lombardia)

PNRR Missione 6 e Componenti: chi compie le scelte

Come noto, nell’ambito del PNRR, la Missione 6 impegna circa 20 miliardi di euro nelle due componenti, dove già i titoli degli investimenti denotano l’importanza della digitalizzazione:

  • Componente 1: Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza territoriale
  • Componente 2: Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale

Sappiamo bene che – anche se il Piano sia formalmente di attuazione a livello centrale – la buona riuscita non può che passare dal coinvolgimento delle Regioni.
É utile ricordare sempre che il SSN è fortemente regionalizzato: sono le Regioni, quindi, nella loro autonomia, a decidere come erogare l’assistenza sanitaria, pur nel rispetto dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza).

Per quanto riguarda la prima componente, le scelte rispetto ai modelli di servizio delle Case di Comunità e degli Ospedali di Comunità, la loro organizzazione e la collocazione geografica, sono interamente demandate alle Regioni.
Anche per quanto riguarda la Telemedicina, su cui il PNRR investe 4 miliardi di euro, il ruolo delle Regioni è più ampio di quanto si potrebbe pensare.

In merito alla seconda componente, sono le Aziende locali, sede dei DEA, Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (40 per la sola regione Lombardia), a decidere, con un coordinamento regionale, quali sistemi tecnologici e digitali necessitino di ammodernamenti.

L’interpretazione regionale del ruolo del digitale

Le Regioni devono anche considerare gli investimenti previsti dalla Missione 1, orientati oltre che alla formazione del personale e alla ricerca scientifica, anche al rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica, condizione necessaria per l’implementazione di soluzioni condivise e orientate al grande flusso di dati come i PACS e la Digital Pathology ma anche al poter favorire la migrazione al Cloud per le PA.

Tutto questo ci deve portare a pensare anche in una nuova logica – come si legge sul portale dedicato all’innovazione della Regione Lombardia – secondo cui una delle componenti chiave del PNRR è il “superamento della concezione di strutture per passare a un modello basato su ‘reti’ che permetta l’interazione continua tra diverse realtà, in modo tale da facilitare e velocizzare l’interscambio di informazioni”.

L’interpretazione regionale del ruolo del digitale non è più quella di un utile addendum ai servizi esistenti, quanto piuttosto quella di costruire una nuova logica di scambio di informazioni tra il modo ospedaliero e quello territoriale.

A tal proposito, basti pensare che Regione Lombardia aggiungerà o riconvertirà dalla propria rete:

  • 199 Case di Comunità
  • 66 Ospedali di Comunità
  • 101 Centrali Operative Territoriali.

DM 77/2022: il ruolo della Farmacia nella Telemedicina

Quando parliamo di Telemedicina, vale la pena precisare il ruolo cruciale della Farmacia nella rete di telemedicina del PNRR, così come nella gestione e nello sviluppo della stessa.

Oggi, nell’epoca post-pandemia, è chiaro a tutti come alcune scelte abbiano messo in stretta connessione le farmacie italiane alla telemedicina: innanzitutto, lo sviluppo della farmacia di servizi che afferma una nuova idea di farmacia che, oltre a dispensare farmaci e dispositivi, sia in grado di erogare “servizi di prossimità” alle persone, come supporto integrante delle “cure primarie”; secondariamente, il legame dato dal PNRR, che abilita l’idea che la rete delle Farmacie possa avere un futuro molto rilevante come “Spoke Effettivo” della nuova rete territoriale che sarà realizzata con le riforme e i fondi del PNRR.

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Modello delle farmacie dei servizi (fonte: Federfarma, aprile 2023)

In coerenza con quanto previsto dal DM 77/2022, “le farmacie convenzionate con il SSN, ubicate uniformemente sull’intero territorio nazionale, costituiscono presidi sanitari di prossimità e rappresentano un elemento fondamentale ed integrante del Servizio sanitario nazionale”.

Difatti, con le misure di rilancio del SSN, si fa un importante riferimento alle attività delle farmacie nell’ambito dell’assistenza sanitaria territoriale.

Già oggi, i dati ci dicono che la potenzialità della farmacia dei servizi è molto grande: nel 2022 le 6.515 farmacie dotate di servizi di telemedicina hanno svolto 352.842 prestazioni (ECG, Holter cardiaci, Monitoraggio pressione arteriosa nelle 24h), registrando un aumento del 42% rispetto al 2021.

Si tratta di numeri molto importanti se pensiamo all’obiettivo (molto ambizioso) del PNRR: prendere in carico, entro la metà del 2026, almeno il 10% della popolazione di età superiore ai 65 anni.

Appare chiaro, dunque, come la Farmacia rappresenti un presidio fondamentale del SSN, non solo perché presente in ogni paese, anche quello più difficilmente raggiungibile, ma anche perché incentivo a monitorare il proprio stato di salute grazie ad un vero e proprio concetto di prossimità.

É questo, ad esempio, il caso di una farmacia della provincia di Vibo Valentia dove è attivo un canale di collegamento con un centro specialistico di una regione differente, al fine di permettere di avere un canale diretto con il medico e tranquillizzare il paziente che effettua un controllo in tempo reale. Tale soluzione ha consentito, nel tempo, di intervenire in situazioni di emergenza, permettendo ai soccorsi di agire tempestivamente e contenendo situazioni molto rischiose.

Telemedicina: vantaggi per strutture sanitarie, pazienti e ambiente

La Telemedicina, dunque, può fornire vantaggi economici sia per la pubblica amministrazione che per i pazienti.

Per la pubblica amministrazione, essa può contribuire a garantire equità nell’accesso alle cure nei territori, supportare la gestione delle cronicità, fornire l’accesso all’alta specializzazione e migliorare la continuità delle cure.
La Telemedicina, inoltre, può portare la riduzione dei costi di gestione delle strutture sanitarie, ottimizzare l’uso delle risorse umane e materiali, migliorare l’efficienza e la qualità dei servizi sanitari e favorire l’integrazione tra i diversi livelli di assistenza.

Per i pazienti, la Telemedicina può far risparmiare tempo e denaro. Lo ha misurato, ad esempio,  uno studio di Altems – Catholic University in 6 ospedali: i pazienti hanno “guadagnato” tra i 45 minuti e le 2 ore di tempo e tra i 20 e i 76 euro di spese per singola prestazione.

Inoltre, la Telemedicina può anche avere un impatto positivo sull’ambiente riducendo le emissioni di CO2, ridurre i tempi di attesa e i costi di degenza, aumentare l’accesso alle cure specialistiche e personalizzate e migliorare la soddisfazione e la qualità della vita.

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